醫(yī)學(xué)圈兒里都知道美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 (NIH) 及其 27 個(gè)研究院所。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界不少人物曾在那里學(xué)習(xí)或進(jìn)修過(guò)。

作為 NIH 附屬機(jī)構(gòu)之一，臨床研究中心 (NIHClinicalCenter) 位于主院區(qū) 10 號(hào)樓，是規(guī)模及單體建設(shè)面積zui大的人體臨床試驗(yàn)中心或研究型醫(yī)院，也被 NIH 圈兒內(nèi)稱為 10 號(hào)樓(Building10)。

zui近《探索頻道》拍攝了一部專題系列紀(jì)實(shí)片 "人體試驗(yàn)（FirstinHuman）：關(guān)注臨床試驗(yàn)"。該片實(shí)況記錄了臨床人體試驗(yàn)過(guò)程。其中除了科學(xué)知識(shí)探索，報(bào)道作為“小白鼠”參加新藥 / 新方法試驗(yàn)的患者感受和健康者體驗(yàn)。

《福布斯》針對(duì)此系列紀(jì)實(shí)片刊發(fā)了述評(píng)，《紐約時(shí)報(bào)》也發(fā)表了專欄文章，NIHCollins 院長(zhǎng)也親自發(fā)博文觀看。

前幾天，筆者評(píng)述了 NIH 院長(zhǎng)關(guān)于正常人基因篩查的觀點(diǎn)，引起了巨大爭(zhēng)議。需要澄清一點(diǎn)，我們討論的是關(guān)于正常人基因篩查，如何理解篩查結(jié)果的問(wèn)題。詳見文章 | 醫(yī)療 |NIH 院長(zhǎng)坦言基因篩查發(fā)現(xiàn)致病突變，毫無(wú)意義。

該紀(jì)實(shí)片提示：參與臨床試驗(yàn)的患者或志愿者越來(lái)越少，已嚴(yán)重影響了科研進(jìn)程，許多臨床試驗(yàn)不得不取消或暫停，新藥、新方案的臨床驗(yàn)證被滯后。特別是癌癥患者參與藥物人體臨床試驗(yàn)。目前，美國(guó)僅有 3% 癌癥患者愿意參與臨床試驗(yàn)。

從科學(xué)探索和獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)諸多方面看，人體參與臨床試驗(yàn)非常必要，而且迫在眉睫。

招募受試者過(guò)程、知情同意過(guò)程、保護(hù)受試者權(quán)益和可能獲益，患者參與臨床試驗(yàn)項(xiàng)目等等，越來(lái)越復(fù)雜而使之失去了吸引力。

紀(jì)實(shí)片真實(shí)記錄了兩位黑素瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者參與臨床試驗(yàn)全過(guò)程。可以想象，患者到了“窮途末路”，無(wú)任何有效治療藥物和方案。此時(shí)，NIH 臨床研究中心在開展臨床人體試驗(yàn)驗(yàn)證免疫治療方法，即 CAR—T 治療方案。

該治療過(guò)程需要從患者自體獲取 T 細(xì)胞，然后在體外嵌合抗原受體到 T 細(xì)胞上，培養(yǎng)富集后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，希望依此產(chǎn)生針對(duì)癌細(xì)胞靶向治療效果。

另一臨床試驗(yàn)是從患者腫瘤組織中提取浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞，稱為 TIL 抗癌方案。在體外培養(yǎng)富集浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞，擴(kuò)增其殺傷癌細(xì)胞的效能。希望將浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞回輸入后能夠消滅或清除癌細(xì)胞。獲取浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞方法通常是患者手術(shù)切除黑色素瘤后，進(jìn)行體外培養(yǎng)。

盡管 TIL 抗癌治療方案不像 CAR- T 治療如此火熱，但在某些癌癥，如膀胱癌、肺癌手術(shù)后，已經(jīng)獲得了初步驗(yàn)證(ProofofConcept)。

另?yè)?jù)報(bào)道，目前在進(jìn)行中的 CAR- T 臨床試驗(yàn)已達(dá)上千項(xiàng)，但均急需參與臨床試驗(yàn)的癌癥患者，而這些患者或許就是zui早的獲益者。

人體臨床試驗(yàn)仍被主診醫(yī)生誤導(dǎo)

盡管部分癌癥患者很有可能從正在開展的臨床試驗(yàn)中獲益，但對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)知和理解卻阻礙了患者參與或參與的意愿。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年至少有一萬(wàn)名黑色素瘤新增患者，其中有許多適合參加新藥臨床試驗(yàn)。但多數(shù)醫(yī)生并不感興趣參與臨床研究項(xiàng)目，如果患者的主診醫(yī)生不或介紹現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)，部分患者則失去了機(jī)會(huì)和可選擇的機(jī)遇。

建立健全醫(yī)學(xué)研究受試者保護(hù)機(jī)制

臨床診療和臨床研究是密不可分的，特別是對(duì)有些疾病仍缺乏有效的治療藥物和方案。通過(guò)參與人體臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，即使對(duì)患者本人或許意義不明確，但對(duì)于推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，增加對(duì)新藥 / 新方法的了解，包括安全性、有效性和個(gè)性化亞群等療效都是極為重要和有價(jià)值的。

由于美國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不都是研究型，醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常采取“排除條件”有意限制那些希望參加臨床試驗(yàn)的患者，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)少承擔(dān)些責(zé)任（多一事不如少一事）。

與此同時(shí)，美國(guó)近 70% 的研究型醫(yī)院都建立和健全了醫(yī)學(xué)研究受試者保護(hù)制度(HumanResearchprotectionprogram，HRPP)。

2010 年，我國(guó)的臨床研究型醫(yī)院 / 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（GCP 機(jī)構(gòu)）也意識(shí)到了臨床研究合作的重要意義，逐漸建立了 HRPP 制度，讓我們的臨床研究試驗(yàn)與zui高水平接軌，讓患者參加臨床試驗(yàn)更加安全和保障權(quán)益。

參與臨床試驗(yàn)的人為障礙

如前所述，越來(lái)多臨床試驗(yàn)列出了“排除條件”，即根據(jù)參與者既往病史或任何可能的疾病，找出理由將患者“排除”在臨床試驗(yàn)參與者之外。試想如此驗(yàn)證的新藥或治療方案是否真的符合真實(shí)環(huán)境中的臨床治療？

對(duì)患者和家屬給予更多的關(guān)愛和理解

在開展臨床試驗(yàn)中，部分藥企仍把患者視為“小白鼠”，并不關(guān)懷患者的個(gè)人感受。沒(méi)有設(shè)身處地詮釋患者參與臨床試驗(yàn)的目的和可能結(jié)果。期望過(guò)高或質(zhì)疑都會(huì)造成中途退出或無(wú)法理解臨床試驗(yàn)的不確定性。特別是癌癥患者總抱著zui后一線希望，或認(rèn)為沒(méi)有任何希望了。

參與臨床試驗(yàn)的醫(yī)生和相關(guān)人員也需要得到專業(yè)培訓(xùn)和熟悉臨床試驗(yàn)規(guī)范和準(zhǔn)則。作為主持臨床試驗(yàn)的醫(yī)生首要職責(zé)是為患者做好一切準(zhǔn)備，盡可能提供治療或緩解癥狀的機(jī)會(huì)。

zui后，該紀(jì)實(shí)片評(píng)述到：臨床醫(yī)生對(duì)臨床研究和臨床試驗(yàn)的孤陋寡聞讓人感到無(wú)可奈何。醫(yī)生都了解什么是臨床治療和臨床研究，但并非所有醫(yī)生都能講明白科學(xué)探索意義所在。zui重要的是患者所剩下的時(shí)間和生活質(zhì)量。