日前，在北京舉辦的腫瘤標志物大師班交流會上，西班牙巴塞羅那臨床醫院生化實驗室癌癥研究中心主任Rafael Molina教授就PSA的研究發展、醫學價值及其對前列腺癌管理的應用進行了深入探討。

合理應用PSA檢測輔助前列腺癌診斷與風險評估

PSA是由前列腺上皮細胞分泌的一種絲氨酸蛋白酶，但其并非前列腺組織特異性。研究發現，在女性胎兒羊水、乳腺囊腫、乳汁和卵巢囊腫等部分體液中同樣可檢測到PSA，且女性血清中PSA處于非常低的濃度。PSA在血清中主要存在結合與非結合兩種形式，血液中絕大多數PSA與多種內源性蛋白酶抑制劑相結合形成復合PSA，如與α1-抗糜蛋白酶（ACT）結合構成PSA-ACT，這是血清中復合PSA的主要構成形式，也是目前免疫學方法能檢測到的主要成分。剩余少部分PSA在血清中處于游離狀態，成為游離PSA（fPSA）。臨床檢測的總PSA（tPSA）事實僅是fPSA與PSA-ACT。

PSA標志物的實驗室檢測必須注意樣本保存以保持PSA穩定性。歐洲腫瘤標志物組織（EGTM）明確提出了實驗室檢測中樣本保存的推薦操作方法。用于腫瘤標志物檢測的血液標本，應在采集后3小時內離心分離血清，并根據檢測時間，選擇正確保存條件。tPSA在2℃~8℃下可維持5天短時間穩定，在-20℃以下可保存6個月；而對于fPSA，擬放置24小時內檢測的標本應保存在冷藏溫度以防PSA降解，如標本分析需延遲超過24小時，需至少在-20℃下冷凍保存，而長期保存樣本儲存于-70℃以下。目前，臨床正在研究tPSA與fPSA在血漿中的穩定性，初步結果顯示它們可在2℃~8℃中穩定保存60小時。

世界衛生組織（WHO）于1999年發布的PSA校準方法（WHO 96/670）將截斷（cut-off）值定為3.1ng/ml，一般超過10ng/ml要考慮罹患前列腺癌的可能。但研究發現，因血清PSA濃度在前列腺增生和前列腺炎中均有升高，前列腺良性疾病與前列腺癌在2~10ng/ml時有交叉情況，由此存在很高比例的假陰性和假陽性結果。若假陰性出現在2~4ng/ml，可導致15%癌癥漏檢；當假陽性在4~10ng/ml出現時，被認為是判斷前列腺癌的灰區，65%良性疾病會被錯判為癌癥。此時，可通過結合fPSA計算游離前列腺指數（%fPSA），提高檢出率。在tPSA水平為4-10ng/mL的患者中，以%fPSA為標準可減少35%不必要的活檢，且檢出敏感性可達94%。

除輔助診斷外，前列腺癌應根據血清PSA聯合Gleason評分和臨床分期分為低、中、高三個風險等級，指導預后和治療。Gleason評分由泌尿病理協會于2005年頒布，目前已成為前列腺癌病理分級標準。通過Gleason評分形成癌組織分級常數，其波動范圍為2~10分，2分提示侵襲性zui小，10分侵襲性zui強。當Gleason評分≤6且PSA＜10ng/ml及臨床分期≤T2a時，判斷為低危；若Gleason評分≤7或PSA為10~20ng/ml或臨床分期≤T2b，則屬于中危組；如Gleason評分＞7或PSA＞20ng/ml或臨床分期為T2c，說明為高危組。

主動監測成為PSA診療指南推薦的保守治療策略

目前，上EGTM、歐洲泌尿外科學會（EAU）、美國臨床生物化學學會（NACB）、美國泌尿外科協會（AUA）、美國癌癥協會（ACS）等組織均發布了前列腺癌相關指南。Molina教授介紹了一項覆蓋歐洲八個國家、入組50~74歲男性人群的歐洲前列腺癌隨機篩查研究（ERSPC），將人群隨機分為定期進行PSA篩查組與不限定是否進行PSA檢查的對照組，篩查組進行PSA檢查的間隔為4年，統計核心年齡段為55~69歲受試者的前列腺癌死亡率。結果發現，隨訪至第9年時，核心年齡段定期篩查組與對照組的前列腺癌死亡率之比為0.85；隨訪至第11年時，比值為0.78。近期，在《柳葉刀》雜志上公布的13年隨訪結果顯示，在55~69歲男性中，PSA篩查使前列腺癌死亡率下降了21%，且與隨訪9年和11年的結果相比，獲益呈增長趨勢。

盡管如此，EGTM指南指出PSA篩查也存在潛在傷害，包括過度診斷和隨之而來的過度治療。對其缺陷和對死亡率降低的進一步量化評估仍是決定人群是否進行PSA篩查的先決條件。為降低臨床診斷為低級別風險前列腺癌患者過度治療的比率，采取定期DRE、PSA檢測及定期活檢等手段的主動監測成為當前保守治療的主要策略，低風險組患者可選擇觀察等待病情進展情況而延遲干預治療方案。EAU 2011年指南建議了進行主動監測的患者指征，主要包括臨床分期T1-T2分化良好的前列腺癌患者，Gleason評分≤6、PSA<10 ng/ml、陽性活檢數≤3或每條穿刺標本腫瘤≤50%的低?；颊?。

Molina教授表示：“篩查前，建議醫生和患者討論檢測項目的選擇、益處和可能的副作用，以便患者根據情況作出自己的選擇，對有早期診斷要求的人群不應拒絕進行PSA篩查。”然而，由于tPSA檢測方法多樣，不同廠商試劑、不同檢測方法之間差異水平達10%~40%。Molina教授指出：“PSA檢測方法的不一致使其價值長久存在爭議。由于不同檢測方法產生結果不同，PSA就會失去其在診斷和預后方面的重要價值。”為提高PSA檢測特異性、增強應用價值，臨床醫生需結合年齡特異性參考范圍、PSA抗原密度（PSA/D）、速率（PSAV）、游離與總PSA比（f/t）、外周帶PSA（PSA-TZD）檢測等附加指標綜合判斷。

雖然當前不同的PSA檢測方法之間差異仍較大，但隨著診斷技術的改進，PSA檢測度正在不斷提高。羅氏診斷Elecsys PSA和fPSA檢測擁有WHO標準溯源，只需一管血，18分鐘就能為臨床提供準確結果和高醫學價值信息，同時為患者長期隨訪提供了可靠依據，有助于實現前列腺癌管理。來源：中國科學報