南昌大學(xué)*附屬醫(yī)院 熊建萍教授述評(píng)：
符合篩查的方法應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)單易行，成本低，創(chuàng)傷小。顯然，糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)（FIT）做到了，這是一項(xiàng)值得讓人期待的檢測(cè)方法。首先，F(xiàn)IT對(duì)于結(jié)直腸癌的發(fā)現(xiàn)率竟與結(jié)腸鏡相似；其次，它比結(jié)腸鏡的接受度高，費(fèi)用更低。然而，正如文中提到，F(xiàn)IT報(bào)告的閾值選取，通過解讀FIT結(jié)果提出患者后續(xù)的監(jiān)測(cè)建議都是我們需要更加關(guān)注和解決的問題。

在美國(guó)，結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是結(jié)直腸癌（CRC）篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。但zui近美國(guó)結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)研究組提出共識(shí)，聲明已有證據(jù)表明糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)（FIT）是另一的選擇。（Gastroenterology.2016年10月18日在線版）
該組織提到，F(xiàn)IT在腫瘤檢測(cè)中的敏感性大約為80%；當(dāng)作為單一應(yīng)用檢測(cè)時(shí)，它在進(jìn)展期腫瘤中的敏感性為20%~30%。迄今研究表明FIT優(yōu)于結(jié)腸鏡檢查和愈創(chuàng)木脂大便隱血檢測(cè)實(shí)驗(yàn)（qFOBT）。盡管內(nèi)窺鏡看起來要比一次性的FIT*，但是在發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腫瘤中FIT要優(yōu)于qFOBT。
共識(shí)主要作者、退伍軍人事務(wù)部醫(yī)學(xué)中心的Douglas J. Robertson教授指出，F(xiàn)IT是一項(xiàng)的非侵入性選擇。在大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，大便常規(guī)檢查利用傳統(tǒng)的qFOBT明顯降低了結(jié)直腸癌的死亡率，我們相信在許多方面FIT要比傳統(tǒng)的FOBT更有效。對(duì)于這項(xiàng)檢測(cè)的初級(jí)保健提供者來說，我認(rèn)為他們應(yīng)該在FIT檢查結(jié)果陽(yáng)性時(shí)還須讓他們的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。FIT檢查只能幫助那些愿意堅(jiān)持并且在FIT結(jié)果陽(yáng)性時(shí)接受結(jié)腸鏡檢查的患者。
今年早些時(shí)候，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)現(xiàn)，有確切證據(jù)表明CRC篩查大幅度降低了疾病相關(guān)死亡率，但缺乏相應(yīng)的篩查方法。2016年USPSTF了7種不同的篩查方法：結(jié)腸鏡檢查，隱血時(shí)用FIT，qFOBT，單用乙狀結(jié)腸鏡檢查，乙狀結(jié)腸鏡檢查聯(lián)合FIT，F(xiàn)IT-DNA試驗(yàn)和結(jié)腸成像技術(shù)。它們均有不同強(qiáng)度的循證依據(jù)。
這些檢測(cè)方法如何進(jìn)行比較？
目前，關(guān)于CRC的USPSTF由大多數(shù)美國(guó)胃腸病學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)組成，旨在調(diào)查在平均風(fēng)險(xiǎn)人群中利用FIT進(jìn)行CRC篩查的證據(jù)，并且將FIT與其他常見的篩查方法進(jìn)行比較。
與qFOBT相比，F(xiàn)IT在發(fā)現(xiàn)CRC和別結(jié)直腸瘤變方面具有更好的敏感性，但是特異性相似。而且高質(zhì)量的證據(jù)表明，只需一次標(biāo)本的FIT檢測(cè)比傳統(tǒng)的三張卡的qFOBT檢測(cè)的依從性更好。鑒于這些證據(jù)，F(xiàn)IT要比qFOBT更受（強(qiáng)烈建議；高質(zhì)量的證據(jù)）。
但是將FIT與結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行比較會(huì)更困難，因?yàn)橹两袢詻]有頭對(duì)頭的研究結(jié)果。但是，目前正在進(jìn)行的三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將結(jié)腸鏡檢查與FIT進(jìn)行了比較，研究終點(diǎn)為CRC患者的死亡率。
其中一項(xiàng)研究已經(jīng)發(fā)布了一項(xiàng)中期分析結(jié)果，表明結(jié)腸鏡檢查更有優(yōu)勢(shì)。在該研究中，一組參與者接受結(jié)腸鏡檢查（26703例），另一組接受兩年一次的FIT檢測(cè)（26 599例）。FIT組的參與者要高于結(jié)腸鏡組（34.2% vs 24.6%），但是兩組的CRC檢查陽(yáng)性率無(wú)差別。然而對(duì)于別癌前病變的檢出率，結(jié)腸鏡組要更高（1.9%vs 0.9%），結(jié)腸鏡檢查比一次性FIT檢測(cè)具有更好的腫瘤檢出趨勢(shì)（OR=1.56，P=0.09）。但是這些僅僅是中期分析結(jié)果，研究人員強(qiáng)調(diào)，因?yàn)镕IT組將繼續(xù)進(jìn)行每?jī)赡暌淮蔚暮Y查，其余的癌癥和腺瘤很可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)。因此，的療效比較仍有待確定。
尤其是在美國(guó)，結(jié)腸鏡的依從性研究較少。一項(xiàng)meta分析納入了除美國(guó)以外的大量研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于FIT檢測(cè)，內(nèi)窺鏡的參與率更低（RR=0.67），但對(duì)于別癌前病變內(nèi)鏡的檢出率明顯更高（RR=3.21）。分析結(jié)果還表明，無(wú)論是在依從性（RR=1.16）還是發(fā)現(xiàn)別癌前病變方面（RR=2.28），F(xiàn)IT均優(yōu)于qFOBT。
值得注意的是，這些試驗(yàn)一般不考慮序貫檢測(cè)，而序貫檢測(cè)在美國(guó)是一種很常見的方法。策略為每次只進(jìn)行一種方法的檢測(cè)，這種方法為zui有效的一種檢測(cè)手段，如果患者拒絕*種檢測(cè)方法則再提供第二種檢測(cè)方法。
除了這些方法的比較外，共識(shí)還對(duì)臨床醫(yī)生如何操作FIT提出建議，比如每個(gè)篩選循環(huán)應(yīng)該進(jìn)行多少次該檢查，篩選循環(huán)之間的時(shí)間間隔，以及用于定義陽(yáng)性結(jié)果的閾值等。
對(duì)醫(yī)生的啟示
費(fèi)城福克斯詹斯癌癥中心的David S Weinberg指出，F(xiàn)IT是任何普通風(fēng)險(xiǎn)篩查程序的有效組成部分，推進(jìn)這項(xiàng)方法的使用要像結(jié)腸鏡那樣積極踴躍。我不認(rèn)為我們有任何新的突破，只是在具有普通風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行結(jié)腸癌篩查的幾項(xiàng)方法中就包括了FIT。
結(jié)腸鏡檢查和大便常規(guī)檢測(cè)是美國(guó)目前僅有的方便有效的篩查方法。由于選擇方法不多，因此造成了我們把其中一種方法與另外一種進(jìn)行比較的假象，但實(shí)際上并非如此。對(duì)于一個(gè)處于適合進(jìn)行CRC篩查年齡段的人，醫(yī)生會(huì)提供一種篩查方法，但*的選項(xiàng)并不是合適的，沒有理由說其中一個(gè)要優(yōu)于另一個(gè)。有數(shù)據(jù)表明，給患者提供一個(gè)選擇，而不是忽視（或忽略）這個(gè)問題，這本身就是一種思想的解放。
許多人因?yàn)楦鞣N各樣的原因不想接受結(jié)腸鏡檢查，如果他們沒有別的選擇，有些人可能根本就不會(huì)進(jìn)行篩查。FIT和結(jié)腸鏡檢查的目的都是為了降低死亡率，只是方法不同，因此如果一個(gè)患者咨詢哪一項(xiàng)檢查可以更好地讓他遠(yuǎn)離死亡，我會(huì)對(duì)他說兩者都是很好的方法。
Weinberg指出，實(shí)行兩年一次的FIT篩查對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生具有挑戰(zhàn)性，雖然電子病歷的應(yīng)用正在發(fā)展，但是沒有基礎(chǔ)設(shè)施來支持利用其中任何一項(xiàng)方法進(jìn)行CRC篩查程序。大規(guī)模FIT篩查工作需要的追蹤機(jī)制來確保該項(xiàng)檢測(cè)的效果，如試劑盒的回收，陽(yáng)性患者下一步須進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，那些陰性的患者須在1年內(nèi)再進(jìn)行FIT檢測(cè)等。
因此，在一些普通初級(jí)保健診所，一旦沒有國(guó)家保健的支持，這些很難做到。同時(shí)，F(xiàn)IT報(bào)告的閾值也是一個(gè)問題，比如更敏感的檢測(cè)會(huì)采用更低的閾值，但勢(shì)必會(huì)引發(fā)更多的結(jié)腸鏡檢查。此外，另一個(gè)潛在的問題是檢測(cè)成本。比如，作為醫(yī)療保健的福利，雖然一開始FIT檢測(cè)是免費(fèi)的，但是FIT陽(yáng)性患者的后續(xù)結(jié)腸鏡檢查卻不是免費(fèi)的。
的檢測(cè)方法就是能讓患者接受并完成的方法
來自紐約Roswell Park癌癥中心的Steven認(rèn)為，的檢測(cè)方法就是患者愿意接受并且能夠完成的方法。他還指出，CRC篩查率在全國(guó)存在差異。有時(shí)是因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)和種族的差異，有時(shí)是因?yàn)閭€(gè)別患者因素或有限的地理醫(yī)療資源分布因素。使用得當(dāng)?shù)脑挘現(xiàn)IT可以用于幫助識(shí)別一些高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，這些以糞便為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法能夠潛在減輕如使用結(jié)腸鏡等作為直接篩查產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)。
然而，他也強(qiáng)調(diào)并沒有一項(xiàng)的篩查方法適用于每一個(gè)人，并且個(gè)體間的風(fēng)險(xiǎn)不相同。一些普通風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體也可以通過利用FIT避免更多繁重的篩查檢測(cè)，而其他患者則可能需要結(jié)合結(jié)腸鏡檢查，zui主要的是，通過患者和醫(yī)生的協(xié)作，并根據(jù)個(gè)體的不同采用相應(yīng)的篩查方法，才可能降低患病的風(fēng)險(xiǎn)。